¿Qué es la facturación médica?

La facturación médica es el proceso por el cual los médicos y hospitales reciben el pago de las compañías de seguros de salud. También implica resolver cualquier disputa y hacer un seguimiento de las reclamaciones que se han retrasado o rechazado. La facturación médica es una serie compleja de procedimientos que requieren una gran cantidad de tiempo por parte de profesionales calificados. De hecho, los grandes hospitales a menudo tienen un departamento completo dedicado a la facturación. El proceso de facturación médica es vital para cualquier organización de atención médica; Los hospitales y las prácticas médicas no pueden funcionar sin pagos de las compañías de seguros.

Cuando visita el consultorio de un médico o un hospital, se mantiene un registro detallado de cualquier prueba, procedimiento o examen que se realice en el tratamiento de su condición. También se anotan los diagnósticos realizados por el personal médico. Este es su registro médico y proporciona la información necesaria para el proceso de facturación. Después de proporcionar su información de seguro al consultorio del médico o al hospital, comienza el ciclo de facturación médica.

Antes de enviar una factura a una compañía de seguros para su pago, debe codificarse. Durante la codificación, cada servicio o procedimiento debe recibir un código alfanumérico basado en un sistema estandarizado. En los Estados Unidos, los procedimientos reciben un código basado en el manual de Terminología de procedimiento actual (CPT), y los diagnósticos se codifican utilizando el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9).

Algunos programas de facturación médica electrónica pueden asignar estos códigos automáticamente, extrayendo información directamente del registro médico; sin embargo, la factura a menudo es revisada manualmente por un miembro del personal para garantizar su precisión. Una vez finalizado el proceso de codificación, la factura se transmite a la compañía de seguros. Esto normalmente se realiza electrónicamente, pero en algunos casos se puede enviar una factura por fax o correo estándar.

Cuando la compañía de seguros recibe el reclamo del médico, la información se revisa para determinar si el paciente estaba cubierto en el momento del servicio y si el tratamiento es apropiado para el diagnóstico presentado. Si el procedimiento o tratamiento se encuentra dentro del tratamiento estándar y habitual para esa afección, se considera médicamente necesario y se aprueba el pago de la factura. El monto del pago dependerá del monto permitido, que varía según su política particular y si su médico está o no en una lista de proveedores de la red.

Luego, la compañía de seguros enviará el pago correspondiente por vía electrónica al proveedor de atención médica o enviará un aviso de denegación si el reclamo no cumple con los estándares de pago. En cualquier caso, el paciente también será notificado del resultado del reclamo. Esto generalmente se realiza a través de una carta llamada carta de Explicación de beneficios (EOB), que detalla el monto que se pagó y la parte de la factura que es responsabilidad del paciente. La carta EOB también dará un motivo de denegación si no se realizó el pago.

Si la compañía de seguros niega el pago, el proveedor de atención médica revisará el reclamo para determinar si tiene errores o falta información, hará correcciones y volverá a enviar el reclamo para el pago. La codificación médica es un proceso muy complejo y los errores de entrada de datos son bastante comunes; un reclamo puede ser presentado nuevamente a la compañía de seguros varias veces antes de que finalmente se pague.

Una vez que la compañía de seguros haya pagado, el proveedor de atención médica enviará una factura al paciente por el saldo restante, como un copago deducible o no pagado. Cada proveedor tiene sus propias políticas sobre el cobro de pagos de pacientes. El departamento de facturación médica puede intentar recaudar dinero del paciente durante varios años, aunque muchos hospitales más grandes transfieren las deudas antiguas a una agencia de cobranzas, lo que libera a los empleados de facturación para que se concentren en la facturación actual.