¿Cuáles son los diferentes tipos de trabajos de atención administrada?
La atención administrada se refiere a muchos procedimientos realizados por una variedad de compañías para influir en la entrega, utilización y calidad de la atención médica en los EE. UU. Una empresa no necesita estar totalmente dedicada a un propósito de atención administrada para hacer alguna contribución al sistema. Algunas organizaciones que contribuyen a la atención administrada, de alguna manera, incluyen organizaciones nacionales de enfermedades, departamentos municipales de salud pública, compañías privadas de seguros de salud y hospitales. El propósito de cualquier intervención dada por una organización puede variar desde el ahorro de costos, la prestación de atención a los más necesitados o la prevención del sufrimiento futuro. Los diferentes tipos de trabajos de atención administrada pueden incluir carreras tan variadas como un trabajador social de alta hospitalaria, un estadístico de control de pérdidas de una compañía de seguros o un supervisor de agencia de salud en el hogar.
Los trabajos de atención administrada que buscan minimizar la exposición de una compañía de seguros de salud a ciertos tipos de reclamos incluyen ajustadores de reclamos, auditores de revisión de utilización y enfermeras de administración de casos médicos. Los ajustadores de reclamos revisan los reclamos por posibles gastos y factores que pueden aumentar la atención médica y los gastos, como enfermedades crónicas, falta de apoyo social, enfermedades mentales o antecedentes de abuso de sustancias. Si considera que el reclamo requiere mayor supervisión de la que pueden proporcionar por teléfono, un ajustador de reclamos puede contratar a un administrador de casos médicos para que se reúna personalmente con el paciente y gestione su recuperación. Los auditores de revisión de utilización son trabajos de atención administrada donde los empleados de las compañías de seguros auditan y revisan de cerca las reclamaciones marcadas por su sistema informático como más altas de lo previsto para la edad, el sexo, el código de enfermedad o algún otro factor del paciente.
Otros trabajos de atención administrada buscan maximizar el reembolso de un hospital de Medicare, Medicaid o una compañía de seguros de salud privada. Por ejemplo, los codificadores de pacientes hospitalizados revisan las historias clínicas de los pacientes para documentar cualquier diagnóstico o tratamiento adicional para agregar a la facturación final. Los trabajos de atención administrada a menudo presentes en los sectores público y privado, las enfermeras de revisión de utilización examinan los registros de los pacientes para obtener la aprobación del ajustador de reclamos de la compañía de seguros para la aprobación de días adicionales de internación. En otros casos, las enfermeras de revisión de utilización del hospital trabajan para justificar los cargos cuestionados con los auditores de revisión de utilización de la compañía de seguros.
Algunos trabajos de atención administrada buscan minimizar las pérdidas de un hospital como resultado de los límites de Medicare y Medicaid en cuanto a la duración y los límites máximos de estadía en el hospital por el costo de los procedimientos o tratamientos. Por lo tanto, los planificadores del alta trabajan desde el primer día del paciente en el hospital para planificar su alta lo antes posible. Los planificadores del alta trabajan en estrecha colaboración con las agencias de atención médica domiciliaria para organizar la atención de enfermería ambulatoria al alta del hospital. La disponibilidad de agencias de atención médica a domicilio y empresas de equipos médicos duraderos (DME) a menudo permite que un hospital dé de alta a un paciente antes de lo que sería posible sin supervisión ambulatoria.