¿Qué hace un especialista en seguros de salud?

Un especialista en seguros de salud generalmente ayuda a los proveedores de atención médica a organizar información relacionada con reclamos u otra documentación. Para hacer esto, este tipo de profesionales necesitan un conocimiento detallado sobre cómo funcionan las diversas compañías de seguros de salud, así como la competencia en una amplia gama de códigos y protocolos médicos. La experiencia clínica o administrativa en un entorno médico también puede ser de vital importancia para el éxito de un individuo como especialista en seguros de salud.

Los especialistas en seguros de salud profesionales en consultorios médicos a menudo explican su trabajo haciendo referencia a fenómenos recientes en los campos de la atención médica y el seguro de salud. Una de ellas es la complejidad de las reclamaciones de seguro de salud, que se facturan a los programas nacionales de atención médica en muchos países. Otros temas incluyen nuevas prácticas de compañías privadas de seguros de salud para cambiar la forma en que se hacen los pagos por reclamos. La tarea general del especialista en seguros de salud consiste en resolver qué problemas desafían a un proveedor de atención médica y abordarlos mediante un manejo competente de la documentación.

Junto con la racionalización de los documentos del seguro y la facilitación de los pagos del seguro, un especialista en seguros de salud necesita comprender las regulaciones gubernamentales que implican el manejo de los datos de salud del paciente. Por ejemplo, en los EE. UU., La HIPAA (Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro de salud) es algo que los especialistas en seguros de salud deben conocer y cumplir. También pueden aplicarse otras regulaciones internas, donde organizaciones como la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (JCAHO) establecen pautas para hospitales y otras instalaciones, de acuerdo con sus jurisdicciones nacionales o regionales.

Los especialistas en seguros de salud necesitan saber cómo los médicos y otros trabajadores de la salud documentan el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de los pacientes. Deben comprender cómo se juntan los formularios de reclamos de seguro médico y de explicación de beneficios (EOB). Todo esto requiere un estudio significativo en convenciones como la codificación de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), la codificación de procedimientos de Terminología de Procedimiento Actual (CPT) y el uso de varias formas en un contexto nacional o regional. Gran parte de esta información técnica se aborda en varios programas de certificación o cursos preparatorios para especialistas en seguros de salud.

Junto con todo lo anterior, el trabajador de seguros de salud necesita conocer la estrategia del empleador para enfrentar los desafíos relacionados con los seguros. Esto a menudo incluye estándares para la refacturación de reclamos con información modificada dentro de un período de tiempo determinado. A menudo, la resolución exitosa de reclamos se basa en un conocimiento íntimo de cómo funciona la oficina de la compañía de seguros de salud privada o la oficina de programas gubernamentales.