¿Qué hace un examinador de reclamos médicos?

La tarea principal de un examinador de reclamos médicos es confirmar la validez de los reclamos de seguro de salud. Las compañías de seguros a menudo necesitan este tipo de especialista para proteger a la compañía del fraude y al mismo tiempo garantizar que los clientes reciban la atención médica que necesitan. El examinador de reclamos médicos típico puede esperar lidiar con una gran cantidad de papeleo, porque necesita mirar los detalles de cada reclamo cuidadosamente para asegurarse de que el tratamiento recibido sea apropiado para el problema médico reportado. Si hay alguna duda, entonces los examinadores de reclamos médicos pueden tener que concertar entrevistas con especialistas médicos para que puedan aclarar cualquier confusión. Si se sospecha fraude, entonces los examinadores de reclamos pueden necesitar investigar más con la ayuda de investigadores especiales.

La mayoría de los examinadores de reclamos médicos se ocupan regularmente del papeleo, y se espera que trabajen con varios reclamos cada día. Cada reclamo a menudo viene con documentos de respaldo, como registros médicos y facturas de hospitales, y los examinadores deben revisar cada archivo cuidadosamente. En la mayoría de los casos, toda la información necesaria para cerrar el reclamo se incluye en los archivos iniciales, pero los examinadores a veces necesitan solicitar documentación adicional. Esto es especialmente cierto cuando algunos detalles del reclamo no tienen sentido y los examinadores de casos necesitan averiguar si se cometió un error o si el paciente o el médico intentan cometer fraude de seguro.

Cuando la información incluida en un reclamo no cuadra, y los documentos adicionales no ayudan, los examinadores de reclamos pueden necesitar entrevistar a especialistas médicos. Por ejemplo, si el reclamo de un paciente incluye registros médicos y facturas que muestran un tratamiento costoso y complicado para un problema médico menor y simple, se espera que un examinador de reclamos médicos descubra el razonamiento. En muchos casos, hay una razón válida para los altos costos; otras veces, el equipo médico del paciente simplemente está tratando de obtener más dinero de la compañía de seguros. En ese punto, el examinador de reclamos médicos generalmente realiza entrevistas con profesionales médicos imparciales para averiguar el tratamiento que sería apropiado para la condición del paciente, porque esto puede determinar si la compañía de seguros debería pagar el reclamo.

Si las entrevistas muestran que el tratamiento puede haber sido innecesario, entonces el examinador de reclamos médicos puede contactar a investigadores especiales para obtener más información. El objetivo de la investigación será averiguar si el hospital o el paciente están tratando de cometer fraude de seguro con documentos falsificados e información engañosa. De ser así, el reclamo será denegado y se pueden requerir acciones legales. Si la investigación muestra que el reclamo es, de hecho, válido, se pagará y se cerrará el caso.