¿Qué es un analista de reclamos médicos?

Un analista de reclamos médicos trabaja en una compañía de seguros privada u organización gubernamental para procesar los reclamos de atención médica del paciente. Él o ella está capacitado para interpretar los códigos y la terminología comúnmente utilizados en la facturación médica para comprender completamente la documentación presentada por los proveedores de atención médica. El analista de reclamos médicos debe determinar si acepta o rechaza la cobertura para pacientes según las pautas de la póliza, los diagnósticos y los servicios que se brindaron en el hospital. Para ser un analista exitoso, un individuo debe estar muy orientado a los detalles y tener fuertes habilidades de comunicación e informática.

Las personas compran pólizas de seguro médico para cubrir la mayor parte de las experiencias en caso de que necesiten visitar el hospital o el consultorio de un médico. Cuando una persona realmente recibe pruebas de diagnóstico y tratamiento, el médico pasa sus registros médicos a un especialista en facturación para codificar la información y enviarla a la compañía de seguros. Los expertos en facturación médica confían en un tipo especializado de procedimiento de codificación para clasificar enfermedades, diagnósticos y tratamientos en un cuadro estandarizado. La información codificada se transmite a un analista de reclamos médicos en la compañía de seguros del paciente para un procesamiento cuidadoso.

Cuando el analista recibe información, él o ella lee cuidadosamente los cuadros para comprender todo sobre la visita al paciente del hospital. El analista recupera la política del paciente, determina si cubre los servicios prestados y procesa el reclamo en consecuencia. El analista decide si era necesaria una visita y si los detalles de la política realmente cubren el tratamiento recibido. Él o ella deben seguir rigurosamente los estándares legales y de la compañía con respecto a la confidencialidad del paciente, los procedimientos de facturación adecuados y las técnicas de reembolso.

Las habilidades técnicas y de comunicación son generalmente esenciales para realizar el trabajo. Un analista de reclamos médicos generalmente recibe información por correo electrónico y utiliza programas de software especializados para ingresar y manipular datos de reclamos. Con frecuencia habla con especialistas en facturación médica por teléfono y por correo electrónico para aclarar información.

Los requisitos de educación y capacitación para convertirse en analista de reclamos médicos varían de una región a otra. La mayoría de los empleadores prefieren contratar analistas que hayan completado programas de grado de asociado en tecnología de información de salud de colegios comunitarios acreditados. Algunas grandes empresas requieren que los solicitantes de puestos de analistas de reclamos médicos tengan títulos de licenciatura en enfermería, farmacia o administración de empresas. Además de completar los programas escolares, los nuevos analistas generalmente pasan varias semanas en capacitación en sus lugares de trabajo bajo la supervisión de profesionales experimentados.

Una vez que un nuevo analista se siente cómodo con las tareas del trabajo, generalmente se le permite procesar reclamos menores que los supervisores consideran relativamente fáciles de manejar. Con experiencia y habilidades comprobadas, el analista puede comenzar a trabajar de manera más independiente y asumir tareas más difíciles. Muchos analistas de reclamos médicos que se desempeñan bien en sus trabajos durante muchos años tienen la oportunidad de convertirse en gerentes de departamentos de reclamos completos en sus empresas.