¿Qué es un gerente de reclamos de seguros?

Un administrador de reclamos de seguros es un individuo que procesa reclamos de pago, responde cualquier pregunta sobre esos reclamos y envía sus inquietudes a un supervisor o investigador. El proceso de aprobación de reclamos puede ser ligeramente diferente, dependiendo del producto de seguro y la compañía de seguros. Por ejemplo, un producto de seguro de vida puede requerir simplemente un certificado de defunción para procesar un reclamo. Los reclamos de seguro de salud pueden ser mucho más complicados e involucran consultas y aprobaciones previas de tratamiento.

Después de que llega un reclamo, un gerente de reclamos de seguros, también conocido como un ajustador de reclamos de seguros, analizará la póliza específica en cuestión. El gerente luego comparará la naturaleza del reclamo con los que cubre la póliza. Si hay una coincidencia, o una coincidencia parcial, se puede pagar un beneficio total o parcial. Por ejemplo, si un procedimiento médico está cubierto, pero la persona asegurada usa un médico fuera de la red, es posible que solo se pague una parte de la reclamación. El paciente es responsable del resto.

Podría haber muchas veces cuando un reclamo se retrasa o se deniega por completo. Esto puede suceder cuando un gerente de reclamos de seguros cree que no se siguieron los procedimientos adecuados para hacer el reclamo, como se describe en el acuerdo de seguro. En tales casos, puede haber un procedimiento de apelación disponible para el asegurado. El gerente de reclamos de seguros puede tener que presentar un informe que detalle exactamente por qué el reclamo fue retrasado o denegado.

En el caso de un retraso, esto generalmente se debe a que el gerente de reclamos de seguros tiene razones para creer que puede haber fraude. Esto ocurre con mayor frecuencia en casos de seguros de automóviles y seguros de vida. Estos tienen un mayor potencial de fraude simplemente porque algunas reclamaciones pueden ser difíciles de verificar. En tales casos, la demora se debe normalmente al hecho de que la compañía de seguros desea realizar su propia investigación sobre la validez de un reclamo. Si, al final de la investigación, no se puede encontrar evidencia sustancial de fraude, es probable que se apruebe el reclamo.

El proceso para convertirse en un administrador de reclamos de seguros normalmente implica obtener un título de licenciatura como mínimo. La mayoría de los interesados ​​en el campo de los seguros se centran en negocios, administración de empresas o finanzas. Estos son temas generalmente relacionados directamente con el campo de los seguros, y también proporcionan una buena base para trabajar en otras áreas. También puede ser posible para un agente de seguros, con o sin título universitario, pasar al puesto de gerente de reclamos.