¿Qué son las organizaciones de mantenimiento de la salud?

Las organizaciones de mantenimiento de la salud son grandes grupos de compañías de seguros que brindan un tipo específico de cobertura de seguro de salud. Dichas empresas se diseñaron teniendo en cuenta los principios de contención de costos y ahorro de costos. Una persona puede obtener un seguro de salud a través de una HMO, ya sea de forma privada, a través de un plan subsidiado por el empleador, o mediante un plan subsidiado por el gobierno, como Medicaid.

Las organizaciones de mantenimiento de la salud crean limitaciones con respecto a los tipos de atención médica que una persona puede obtener, para limitar los costos de la atención médica que se pagan. Por ejemplo, una HMO generalmente requiere que una persona cubierta acuda a un médico que esté en su red. Esto significa que el médico es parte de un acuerdo con la HMO, trabaja con la organización y, en general, acordó cobrar tarifas más bajas o de otra manera otorgar alguna concesión o beneficio a la organización de mantenimiento de la salud que mantiene los costos más bajos.

Otras limitaciones generalmente se aplican a un consumidor que obtiene un seguro a través de organizaciones de mantenimiento de la salud. Por ejemplo, un asegurado generalmente debe obtener una derivación a un especialista antes de que pueda ir a ver a dicho médico, a menos que el asegurado quiera pagar sus costos él mismo. La derivación se puede obtener mediante la consulta con un médico de atención primaria dentro de la red. El paciente generalmente será derivado a un especialista en la red.

Las organizaciones de mantenimiento de la salud también manejan otros aspectos de la atención, además de establecer reglas con respecto a las visitas al médico. Los médicos y pacientes generalmente tienen que obtener la aprobación para ciertos tipos de tratamiento o atención médica. Las organizaciones de mantenimiento de la salud tienen sus propios médicos en el personal que revisan los reclamos y las recomendaciones de tratamiento para determinar si la compañía de seguros cubrirá dichos métodos de tratamiento.

La gestión por parte de la compañía de seguros de la atención médica es esencialmente el aspecto clave de lo que es una HMO. En lugar de que un médico y un paciente decidan sobre la atención ellos mismos, la organización de mantenimiento de la salud desempeña un papel en la toma de decisiones de tratamiento, con miras al costo. Dichas compañías de seguros generalmente cuestan menos que el seguro de punto de servicio (POS), debido a los esfuerzos de contención de costos integrados en la HMO.

Las HMO a menudo se denominan organizaciones de atención administrada debido a su participación en el control de los aspectos de la atención. Esta participación en el tratamiento de un paciente ha sido criticada por algunos comentaristas y médicos. Sin embargo, es un método popular para ofrecer seguros a los clientes. De hecho, en algunos estados, el gobierno ha subcontratado el seguro de Medicaid o Medicare a las HMO, que brindan cobertura de seguro a los pacientes y que administran la atención de estas personas para reducir los costos de la cobertura de seguro financiada por el gobierno.