¿Qué es una organización de proveedores preferidos?

Una organización de proveedores preferidos, o PPO, es un tipo de organización de atención administrada que a menudo se ofrece como parte de la cobertura de seguro de salud en los Estados Unidos. El concepto básico de este enfoque es ofrecer a los miembros del plan de seguro acceso a profesionales médicos altamente calificados que también han acordado brindar atención a precios reducidos a todos los miembros del plan. Si bien la estructura exacta de la PPO variará un poco de un proveedor a otro, la mayoría de los planes de este tipo brindan mayores beneficios si el miembro utiliza médicos y centros de atención médica que forman parte de la red. A menudo, hay un beneficio reducido disponible en caso de que el miembro use un médico o centro que no se considere parte de la red.

Un plan de punto de servicio estructurado como una organización de proveedor preferida está disponible en múltiples configuraciones. Los planes de seguro grupales ofrecidos a través de empleadores y otros tipos de organizaciones a menudo usan este modelo. A las personas que desean obtener cobertura de seguro de salud personal también se les ofrece a menudo este tipo de plan. Muchas personas prefieren este enfoque, ya que proporciona la capacidad de elegir y elegir a sus proveedores de atención médica de la lista de médicos suministrados por el proveedor de seguros. Esto contrasta con la mayoría de las organizaciones HMO o de mantenimiento de la salud, donde los administradores del plan asignan al miembro a un médico de atención primaria.

Otro beneficio de los planes de organización de proveedores más preferidos es que los miembros pueden elegir usar médicos fuera del plan, pero con un beneficio reducido. Por ejemplo, el uso de un médico de atención primaria que forma parte de la PPO puede significar que el miembro solo paga el 20% del cargo por la visita al consultorio. En contraste, ver a un médico que está fuera de la red puede significar que el gasto de bolsillo es del 50%. Esto alienta a los miembros a buscar atención médica dentro de la red, pero aún ofrece la opción de salir de la red si las circunstancias lo exigen y recibir algún tipo de beneficio de la cobertura.

Los médicos de atención primaria, los especialistas e incluso las instalaciones de atención médica, como los hospitales, se benefician de ser miembros de la organización de proveedores preferidos. Dado que la mayoría de los pacientes que tienen cobertura elegirán hacer uso de los servicios de atención médica brindados dentro de la red, esto significa un aumento en los negocios para los proveedores de atención médica. Además, cuando el PPO tiene la reputación de procesar rápidamente las reclamaciones, esto también significa que el médico u hospital recibe el pago rápidamente, un factor que a menudo es una consideración importante al decidir si acepta o no los planes de seguro ofrecidos por diferentes proveedores.

Al evaluar una organización de proveedores preferidos, es una buena idea obtener una lista de proveedores de atención médica que están actualmente inscritos en la red. Esto no solo permitirá determinar si los proveedores actuales de la persona están incluidos, sino que también le permitirá identificar especialistas y varias instalaciones de atención médica que sí aceptan el plan de seguro. Hacerlo puede ser útil si surge algún tipo de situación médica inusual en una fecha posterior, ya que la parte asegurada ya estará al tanto de la selección de opciones de atención dentro de la red que están disponibles en el área inmediata y puede planificar en consecuencia.