¿Qué es un reclamo de seguro?

Un reclamo de seguro es la solicitud real de beneficios proporcionada por una compañía de seguros. Los titulares de pólizas primero deben presentar un reclamo antes de que se pueda desembolsar dinero al hospital o al taller de reparaciones u otro servicio contratado. La compañía de seguros puede o no aprobar el reclamo, con base en su propia evaluación de las circunstancias.

Las personas que contratan pólizas de seguro de hogar, vida, salud o automóvil deben mantener pagos regulares llamados primas a las aseguradoras. La mayoría de las veces, estas primas se utilizan para liquidar el reclamo de otra persona o para acumular los activos disponibles de la compañía de seguros. Ocasionalmente, sin embargo, ocurrirá un accidente que causará daños financieros reales, como un accidente automovilístico, un tornado o un accidente laboral. En este punto, el titular de la póliza lesionado tiene el derecho de presentar un reclamo de seguro para recibir dinero de la compañía de seguros.

En general, el reclamo de seguro se presenta ante un representante local de la compañía de seguros. Este agente se hace responsable de investigar los detalles específicos del reclamo y negociar el pago de las principales aseguradoras. Muchas veces, una autoridad reconocida, como un profesional médico, un taller de reparación o un contratista de construcción, puede presentar los formularios necesarios directamente con la compañía de seguros. Sin embargo, es posible que el titular de la póliza no quiera presentar una solicitud si el daño es menor o si otra parte acordó pagar de su bolsillo por su error.

Después de presentar una reclamación, la compañía de seguros puede enviar un investigador llamado ajustador o tasador. El trabajo de esta persona es evaluar objetivamente el daño y determinar si las estimaciones de reparación son razonables. Esto es para evitar posibles fraudes por parte de contratistas que pueden inflar sus facturas para obtener una compensación adicional. Las compañías de seguros tienden a aceptar la evaluación del ajustador o tasador como la última palabra.

Algunos reclamos de seguro pueden no ser reconocidos por la compañía de seguros por varias razones. Si las primas de un reclamante no se han pagado en su totalidad, la política en sí misma puede no estar activa. Es posible que otra compañía de seguros también haya aceptado pagar los daños enumerados en el reclamo. Esto sucede con bastante frecuencia en accidentes automovilísticos donde una de las partes es responsable.

Otra razón por la que un reclamo puede ser rechazado es una falla en las condiciones cubiertas. La mayoría de las pólizas de seguro detallan áreas específicas que califican para beneficios, y si el reclamo por accidente o daño fue causado por descuido o un "Acto de Dios" inevitable, la compañía de seguros tiene el derecho de retener los pagos. Un reclamo es la única forma de solicitar beneficios oficialmente bajo una póliza de seguro, pero hasta que la compañía de seguros haya evaluado la situación, seguirá siendo solo un reclamo, no un pago.