¿Qué es una investigación de seguros?

Una investigación de seguros es un esfuerzo organizado por una compañía de seguros para evaluar a fondo las circunstancias que rodean un reclamo presentado para pago. El objetivo de la investigación generalmente es asegurarse de que todos los hechos relevantes relacionados con el reclamo sean verdaderos y completos, y que no haya evidencia de fraude de seguros relacionado con el reclamo presentado. En algunos casos, las compañías de seguros tienen su propio equipo de investigación interno que supervisa el proceso. Sin embargo, si no es inusual que un proveedor de seguros también utilice los servicios de un investigador privado.

Por lo general, las compañías de seguros no inician una investigación exhaustiva de seguros a menos que exista algún tipo de irregularidad con la información reportada en el reclamo o con el incidente que provocó la presentación del reclamo. Por ejemplo, no sería inusual que el proveedor realice una investigación sobre la muerte de un titular de la póliza si el beneficiario ha sido cambiado recientemente, o si hubiera alguna pregunta sobre la causa real de la muerte. Esto se debe a que muchas pólizas de seguro de vida contienen términos y condiciones que podrían afectar el monto del pago del reclamo, incluido el hecho de que el pago sea nulo y sin efecto. Como ejemplo, si las circunstancias que rodearon la muerte indican que se produjo algún tipo de actividad criminal por parte del beneficiario, los términos de la política prohibirían cualquier tipo de pago a esa persona.

Lo mismo es cierto con otros tipos de procedimientos de investigación de seguros. Cuando una casa se daña por un incendio, la compañía de seguros a menudo trabajará en estrecha colaboración con los agentes del orden para determinar el origen del incendio. Si hay alguna evidencia de que el incendio se inició deliberadamente para cobrar el seguro, generalmente se negará el reclamo, se cancelará la cobertura del seguro y la evidencia recopilada se entregará a la agencia legal correspondiente.

Dependiendo del tamaño de la compañía de seguros, los empleados a tiempo completo pueden ser asignados como investigadores, trabajando bajo el paraguas de una división de fraude. Cuando y según sea necesario, los esfuerzos de estos investigadores pueden incrementarse con servicios contratados que involucren a investigadores privados a tiempo completo. Juntos, el personal de la compañía y el investigador privado trabajan en la investigación del seguro, ya sea determinando que no se ha producido ningún fraude o descubriendo evidencia que conduce a la declaración del reclamo como un intento de defraudar a la compañía de seguros.

No hay un plazo establecido para que dure una investigación de seguros. Algunos se resuelven en cuestión de horas, mientras que otros pueden requerir años de esfuerzo antes de llegar a una resolución. Mientras tanto, la compañía de seguros no desembolsa ningún fondo en el reclamo, a la espera del resultado de la investigación.