¿Qué es el fraude de seguro de salud?
El comportamiento fraudulento puede definirse libremente en el contexto del seguro de salud como cualquier comportamiento diseñado para solicitar dinero al que una persona o grupo no tiene derecho. Hay tantos tipos de fraude de seguros de salud que sería difícil enumerarlos a todos. Este es especialmente el caso porque el fraude relacionado con el seguro de salud se perpetúa por una variedad de fuentes, incluidas las compañías de seguros de salud, corredores de seguros, médicos sin escrúpulos, quiroprácticos, profesionales de la salud aliados, instituciones médicas y pacientes.
Algunos ejemplos de fraude de seguro médico dirigido por profesionales o profesionales de la salud incluyen la falsificación de información en formularios. Esto no siempre está destinado al beneficio personal del profesional de la salud o de la institución. A veces, un médico omite información en los formularios que llevarían a un paciente a no recibir tratamiento debido a una afección preexistente, o un hospital cambiará ligeramente la hora de ingreso para que no se cobre a un paciente por un día entero. Aunque estas acciones son bien intencionadas, sin embargo son fraudulentas porque no hacen un informe preciso al asegurador del paciente.
El fraude intencional del seguro de salud ni siquiera tiene esta excusa de intentar ayudar a un paciente. En cambio, los médicos, los trabajadores de atención médica u hospitales aliados pueden presentar reclamos falsos, reclamar tratamientos para pacientes que nunca ocurrieron, surtir recetas con los nombres de los pacientes y luego venderlas en el mercado negro, diagnosticar enfermedades que no existen y ordenar pruebas innecesarias. Ocasionalmente, un trabajador médico trabaja en colusión con un abogado de lesiones personales para falsificar informes médicos, en cuyo caso se puede perpetuar más de un tipo de fraude de seguros.
Las compañías o corredores de seguros de salud también pueden cometer varias formas de fraude de seguros de salud. El mayor de estos es no pagar reclamos legítimos. Algunas compañías pueden negar pago intencionalmente con la esperanza de que los reclamantes no protesten por el tratamiento. También podrían negar en base a razones que son infundadas o ilegales, pero pueden revertir sus decisiones si las personas se molestan en investigar la negación. Las tergiversaciones rutinarias de la cobertura también pueden caer bajo el paraguas del fraude del seguro médico. Cuando los representantes de seguros no divulgan de manera veraz información sobre lo que está cubierto, lo que puede suceder, pueden estafar a sus clientes evitando el pago o desanimando a los clientes a obtener los tratamientos que necesitan, que realmente están cubiertos por su seguro.
Alternativamente, algunas "compañías de seguros de salud" o "corredores" no son realmente legítimas y, en cambio, son estafadores que buscan ganar dinero rápidamente a las personas que están desesperadas por un seguro de salud. No tienen intención de pagar reclamaciones y simplemente quieren cobrar su dinero. Un tipo adicional de fraude de seguro de salud es hacer afirmaciones falsas sobre lo que se vende. Por ejemplo, los planes de descuento de salud no son seguros. Cuando están representados como seguros, esto puede ser un acto fraudulento. Vender seguros en un estado en el que una compañía no tiene licencia para operar también es fraude.
Por último, los pacientes pueden cometer fraude de seguro de salud en una variedad de contextos. Podrían hacer afirmaciones falsas sobre enfermedades por cualquier número de razones. Si una compañía de seguros exige algún tipo de examen físico y un paciente no proporciona información precisa, esto podría verse como fraudulento y podría anular cualquier cobertura. Además, los pacientes que están dispuestos a participar en los actos fraudulentos de los médicos o las instalaciones que informan erróneamente son parte del fraude y podrían ser procesados.