¿Qué es el reembolso del proveedor?

El reembolso de proveedor es un término utilizado para describir los pagos por servicios prestados que las compañías de seguros remiten a proveedores calificados, como médicos u hospitales. Los términos exactos del reembolso dependerán de las disposiciones que rigen la presentación de reclamos y la evaluación de los servicios prestados al paciente. Además, la aprobación posterior de esos reclamos y el monto del reembolso del proveedor emitido por cada reclamo presentado dependerá de los términos y condiciones de la cobertura de seguro extendida al paciente. Esto es cierto para los planes de seguros privados, así como para los beneficios médicos y de salud administrados por el gobierno.

Por lo general, el reembolso del proveedor se realiza cuando un médico o centro de salud aprobado extiende la atención médica a una parte asegurada. En lugar de exigir que el paciente pague por adelantado por los servicios prestados, el profesional de la salud presenta un reclamo sobre el plan de seguro de ese paciente. Suponiendo que los procedimientos están cubiertos por los términos de la cobertura de atención médica, la compañía de seguros reembolsa directamente al declarante. Esto contrasta con las situaciones en las que el paciente debe hacer arreglos de pago con el cuidador, luego presentar el reclamo del seguro directamente al asegurador para recuperar todos o al menos parte de los cargos médicos.

Los términos del reembolso del proveedor variarán, dependiendo de la relación con el proveedor de atención involucrado y el tipo de cobertura de atención médica que lleva el paciente. En algunos casos, el proveedor puede haber contratado con la compañía de seguros para proporcionar tipos específicos de atención para tarifas específicas que son un descuento de sus tarifas regulares. Los términos de la cobertura pueden requerir que el paciente pague un deducible o un copago por adelantado, mientras que el proveedor acepta presentar un reclamo por el saldo restante adeudado en la cuenta del paciente. El proveedor de seguros revisará los méritos del reclamo, comparará el contenido del reclamo con los términos y condiciones del contrato de seguro y emitirá el pago al proveedor de atención médica en consecuencia.

Uno de los beneficios del reembolso del proveedor es que los pacientes no tienen que lidiar con la presentación de documentos directamente con la compañía de seguros. En cambio, esto a menudo es manejado por el equipo de contabilidad del proveedor de atención médica. Cuando se trata de una enfermedad grave, esto significa que el paciente y sus seres queridos pueden concentrarse en el proceso de tratamiento y recuperación en lugar de preocuparse por pagar los servicios por adelantado y luego encontrar tiempo para presentar reclamos y tratar con la compañía de seguros. directamente. Para el proveedor, este acuerdo de reembolso del proveedor normalmente significa que el pago por los servicios prestados se recibe de manera oportuna, con poca o ninguna necesidad de intentar cobrar una suma del paciente en recuperación.