¿Qué es una red de atención administrada?

Una red de atención administrada es un grupo de médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que han contratado la prestación de servicios a los clientes de una compañía de seguros a tarifas fijas. Cada compañía de seguros establece límites de tarifas y contribuciones de los pacientes para cada procedimiento específico, y todos los proveedores de la red aceptan esos términos. En muchos países que no ofrecen atención de salud pública, este es el modelo de seguro primario.

Por lo general, las principales compañías de seguros contratan a un gran porcentaje de los médicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores disponibles en un área determinada para crear una extensa red de atención administrada. Cuando se trata a un paciente, se le factura su contribución de inmediato y el resto de la factura se envía a la compañía de seguros. La compañía de seguros revisa la factura, la ajusta de acuerdo con los términos del contrato, envía un aviso de cobertura tanto al proveedor de atención médica como al paciente, y paga la parte aprobada de la factura directamente al proveedor de atención.

Una característica principal del modelo de red de atención administrada es el sistema de codificación. Sin él, el proceso sería prácticamente imposible de gestionar. A cada procedimiento se le asigna un código, y los precios aprobados se cargan en una base de datos de computadora basada en esos códigos. Si el proveedor de atención médica codifica una factura incorrectamente, se retrasará y se le podrá denegar por completo.

En un modelo de red de atención administrada, la compañía de seguros también establece las tasas de contribución de los pacientes. En la mayoría de los casos, las visitas al médico, las recetas, las visitas a la sala de emergencias y las estadías en el hospital se cobran al paciente por una tarifa fija, denominada copago. En algunos casos, esta tarifa puede ser un porcentaje fijo de la factura total. Es posible que se requiera que los pacientes elijan un médico de atención primaria, y el copago por las visitas a este médico generalmente es menor que para las visitas a especialistas. Los pacientes también pueden tener un deducible, una cantidad fija que deben pagar anualmente antes de que el seguro comience a cubrir los gastos.

A menudo, una red de atención administrada tendrá niveles. Los proveedores preferidos o "dentro de la red" son a menudo aquellos que han aceptado aceptar una compensación más baja por los servicios, y el copago del paciente es generalmente el más bajo para estos médicos e instalaciones. Los proveedores no preferidos o "fuera de la red" se han negado a contratar con la compañía de seguros o han exigido una tarifa significativamente más alta para los servicios. El uso de estos proveedores y servicios generalmente implica un copago más alto para el paciente o puede no estar cubierto en absoluto. Una situación similar existe con los medicamentos recetados.