¿Qué es un historial médico?
Un historial médico es una recopilación de información sobre un paciente que incluye datos médicos actuales, el historial pasado de problemas médicos del paciente, el historial familiar del paciente e información de salud relevante que puede ayudar a un médico o proveedor de atención a adaptar el diagnóstico y el tratamiento al paciente. Tomar un historial médico es una parte importante de muchas interacciones médico-paciente, y en las escuelas de medicina, los médicos aprenden sobre cómo tomar historiales médicos con precisión, respeto y rapidez. Las personas pueden referirse a un historial médico como una "anamnesis" en algunas regiones del mundo.
El historial médico está diseñado para proporcionar contexto, así como pistas que podrían ayudar a un médico a llegar a un diagnóstico. Cuando el paciente acude al médico, el médico toma nota de los síntomas informados por el paciente, así como de los signos clínicos observados durante la cita. El médico también hace una serie de preguntas que están diseñadas para arrojar luz sobre la situación actual, incluso cuándo aparecieron los síntomas por primera vez, qué tipo de problemas médicos ha tenido el paciente en el pasado y qué tipo de antecedentes familiares tiene el paciente.
Los cuadros del paciente forman parte de su historial médico, y muchos cuadros incluyen una referencia rápida en la parte superior que toma nota de los principales eventos en la vida del paciente que pueden ser relevantes. El médico también hace preguntas sobre el estilo de vida del paciente, descubriendo con qué frecuencia el paciente hace ejercicio, qué come el paciente y cómo es la vida familiar, laboral y personal del paciente. Si bien algunas cosas pueden no parecer relevantes de inmediato, pueden ser valiosas. Por ejemplo, alguien bajo mucho estrés en el trabajo puede tener un mayor riesgo de afecciones médicas relacionadas con el estrés. Del mismo modo, es poco probable que alguien que no sea sexualmente activo tenga una infección de transmisión sexual, lo que puede reducir las opciones de diagnóstico.
Muchos consultorios médicos y hospitales solicitan que los pacientes o sus familiares llenen un formulario de historial médico a su llegada. Este formulario se usa para documentar rápidamente problemas médicos importantes, que van desde un historial de alergias hasta una descripción del problema actual que lleva al paciente al médico. El médico puede usar la información para reducir un diagnóstico.
El historial médico es un documento privado y estará estrechamente protegido para mantener al paciente a salvo. Parte de la información podría ser perjudicial si se divulga a alguien que no está autorizado para verla, y otra información en un historial médico podría ser sobre cosas que el paciente desea mantener en privado. Los médicos están capacitados sobre cómo preservar esta información y cómo hacer preguntas abiertas que animarán al paciente a responder con honestidad y precisión para que el historial médico sea lo más completo posible.