¿Qué es una revisión de registros médicos?

Una revisión de registros médicos es un examen formal de datos de pacientes y registros médicos personales con el fin de validar un diagnóstico, resolver disputas de facturación o facilitar el pago de un reclamo de seguro de salud. También se puede realizar para investigar las implicaciones legales derivadas de sufrir una lesión por los servicios médicos obtenidos. Sin embargo, la razón más común para revisar los registros médicos es determinar la necesidad de ciertos procedimientos médicos. De hecho, las compañías de seguros de salud frecuentemente lanzan una revisión de utilización completa (UR) en respuesta a un reclamo presentado para la cobertura de un procedimiento médico. Los procedimientos que pueden provocar una revisión varían según la política del asegurado, pero algunos de los más comunes son las terapias alternativas, los servicios de atención domiciliaria, los tratamientos de infertilidad, los trasplantes de órganos, los dispositivos protésicos y los servicios relacionados con afecciones preexistentes.

Cabe señalar que existe un protocolo para llevar a cabo una revisión de registros médicos con fines de utilización por parte de las compañías de seguros. Específicamente, este tipo de revisión es una evaluación de la necesidad de equipos o servicios médicos que ya se han entregado o administrado. La gestión de la utilización, por otro lado, se refiere a la autorización previa de equipos o servicios. Esto es importante porque significa que una compañía de seguros puede negar la cobertura de los servicios prestados pero que se consideran innecesarios, dejando al paciente atascado con el costo total. Las personas que hayan recibido un aviso de una revisión inminente de su compañía de seguros o un aviso posterior de "determinación adversa" deben saber que la denegación de cualquier reclamo está sujeta a un proceso de apelación que se rige por la ley.

Otra razón común para solicitar una revisión de registros médicos es para fines de litigio. De hecho, los abogados que se especializan en lesiones personales o leyes de mala práctica a menudo consultan a expertos médicos de terceros para revisar todos los registros hospitalarios y médicos, así como las declaraciones y declaraciones juradas relevantes para el caso. A veces, este tercero se obtiene para redactar una carta de opinión que compara los servicios y tratamientos proporcionados con los estándares de atención aceptados, que pueden utilizarse para iniciar procedimientos de solución o para provocar una acción formal de la junta de negligencia médica. En algunos casos, el consultor servirá como testigo experto a través del testimonio en juicio.

Las personas también pueden solicitar una revisión para ayudarles a comprender y evaluar mejor el curso del tratamiento realizado hasta la fecha y cómo proceder en el futuro. Este tipo de servicio generalmente es ofrecido por clínicas e instalaciones especializadas, como aquellas que brindan servicios relacionados con infertilidad, cáncer o abuso y recuperación de sustancias. Además de ayudar al paciente a mantenerse en el camino terapéutico correcto, esta práctica también se presta a una investigación de nueva información y procedimientos aplicables a la condición específica del paciente.