¿Qué es una nota de procedimiento?
Una nota de procedimiento es una documentación de un procedimiento médico que se agrega a la historia clínica de un paciente después de que se haya completado el procedimiento. Las notas de procedimiento son importantes porque indican claramente qué procedimientos se han realizado en un paciente, cuándo se realizaron y cuáles fueron los resultados de estos procedimientos. Además, protegen a los hospitales y médicos de las repercusiones legales al registrar de manera clara y concisa los datos relevantes sobre los procedimientos. En algunos casos, se pueden usar plantillas de notas de procedimiento para garantizar la uniformidad.
Varios elementos de información están contenidos en una nota de procedimiento. Siempre se incluye el nombre del médico que realiza el procedimiento y cualquier otra persona presente, junto con información detallada sobre el procedimiento. En lugar de simplemente indicar que se colocó un catéter intravenoso, por ejemplo, la nota dirá dónde, cuándo, por qué y cómo. La nota sobre el procedimiento también incluye información sobre los anestésicos utilizados durante el procedimiento, y generalmente también incluye una nota sobre la utilización de materiales y protocolos estériles. Finalmente, una nota sobre el procedimiento también incluye una sección que establece que se obtuvo el consentimiento informado del paciente, a menos que el procedimiento se haya realizado durante una emergencia potencialmente mortal.
Junto con la otra información en el cuadro del paciente, las notas del procedimiento ayudan a formar una imagen completa de cómo está el paciente, médicamente. Cualquier profesional médico debe poder tomar la tabla y saber todo sobre el caso del paciente, desde los medicamentos que toma el paciente hasta todo lo que se ha hecho para identificar la condición del paciente y tratarlo. Las notas sobre el procedimiento también pueden ser útiles, porque los médicos notarán los hallazgos y las complicaciones, alertando a otro personal médico sobre los problemas que deben abordarse.
El formato para las notas del procedimiento es bastante estándar y se incluye en la capacitación para la mayoría de las carreras médicas. Las escuelas que se especializan en educación médica quieren asegurarse de que sus graduados sean capaces de ofrecer atención médica de calidad y que puedan documentar su trabajo claramente y en un formato que pueda presentarse ante los tribunales, si es necesario. Aunque el objetivo principal de una nota de procedimiento es mejorar la atención general del paciente, las protecciones legales generalmente se consideran cuando el personal médico escribe tales notas, solo para estar seguros.
Para los pacientes, las notas del procedimiento pueden parecer bastante confusas, porque a menudo usan abreviaturas o terminologías médicas complejas. Los pacientes tienen derecho a mirar sus historiales médicos, y si tienen curiosidad acerca de algo en sus historiales, pueden consultar a un médico o profesional médico para obtener una explicación clara de cualquier información confusa. En la mayoría de los países, los pacientes también pueden solicitar corregir las inexactitudes en sus gráficos, incluidas las imprecisiones en las notas del procedimiento.