¿Qué es una nota de progreso?
Una nota de progreso es un tipo de registro médico producido por enfermeras o médicos que atienden a pacientes en entornos clínicos. Este tipo de registro médico generalmente se escribe en un formato específico. La nota de progreso generalmente contiene información sobre el progreso diario del paciente, el diagnóstico actual del paciente, la estrategia terapéutica prevista por el médico o la enfermera y los resultados de las pruebas más recientes del paciente. La nota de progreso típica generalmente no tiene más de una página y generalmente no contiene información detallada sobre el estado del paciente. En su lugar, normalmente se pretende que otras enfermeras y médicos se pongan al día sobre el progreso de la condición del paciente.
La mayoría de los profesionales médicos escriben sus notas de progreso en un formato estandarizado dividido en secciones por tema. Este formato se llama Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan (SOAP). La primera sección generalmente incluye información sobre cómo se siente el paciente ese día y cualquier cambio en la condición del paciente que haya ocurrido desde que se presentó la última nota de progreso. Esta información generalmente se recopila entrevistando al paciente.
En la sección del plan de la nota de progreso, la mayoría de los profesionales médicos describirán la estrategia terapéutica que les parezca mejor. La mayoría de los profesionales no sienten que sea necesario describir por qué han elegido ese plan. Algunos entrarán en una explicación más detallada si sienten que sus razones pueden no tener sentido para sus colegas.
En la sección de evaluación de la nota, el médico o la enfermera registrarán su opinión sobre el diagnóstico actual del paciente. Por lo general, también habrá una breve declaración sobre el progreso de la afección, si se mantiene estable, si parece empeorar o si mejora. En la sección objetiva de la nota de progreso, la mayoría de las enfermeras y los médicos registrarán los resultados de cualquier examen médico que haya regresado desde que se presentó la última nota de progreso.
Las notas de progreso pueden presentarse diariamente si la condición del paciente es grave. En cualquier caso, dicha nota generalmente se archiva cuando se recibe al paciente, cuando se le da de alta o si muere en el hospital. Por lo general, también se archivarán si el paciente experimenta un episodio de emergencia, se somete a un procedimiento o cirugía, o es transferido a otra unidad. Casi siempre se redactará una nueva nota de progreso si los síntomas del paciente cambian o si se desarrollan nuevos síntomas.