¿Qué es una revisión de utilización?

Una revisión de utilización es un procedimiento para evaluar cómo se utilizan y entregan los servicios, para confirmar que se están utilizando de una manera eficiente y rentable. Las revisiones de utilización se ven con mayor frecuencia en el contexto de la atención médica, donde pueden ser realizadas por compañías de seguros, hospitales y otras instituciones involucradas en la prestación de atención médica. Si los resultados de una revisión de utilización sugieren que las solicitudes de servicios deben denegarse, generalmente es posible apelar.

Dado que la atención médica es el campo en el que las revisiones de utilización se usan más comúnmente, este artículo se centrará en el uso de dichas revisiones en el campo de la atención médica. Una utilización puede ocurrir antes de proporcionar el tratamiento, durante el tratamiento o después. Ciertos tipos de tratamiento pueden desencadenar revisiones automáticas, mientras que otros pueden revisarse debido a los detalles del caso, el paciente o la instalación.

En una revisión de utilización, una persona o un panel de personas se sientan para repasar los detalles del caso y el tratamiento recomendado. Por ejemplo, si un paciente tiene cáncer, la junta discutirá el tipo de cáncer, la estadificación, la edad del paciente, el pronóstico, etc. La junta también discutirá el tratamiento recomendado por un médico. Deben decidir en la revisión de utilización si el tratamiento se ajusta o no a las pautas de tratamiento establecidas, y deben considerar si es necesario o apropiado.

Las compañías de seguros utilizan revisiones de utilización para determinar si algo está cubierto o no. Los hospitales los usan para determinar si deben ofrecer un servicio o no, generalmente realizando revisiones cuando un caso puede ser costoso o llevar mucho tiempo. Entonces, por ejemplo, si una mujer tiene cáncer de seno y necesita una mastectomía, el panel de revisión de utilización probablemente cerrará el tratamiento. Si, por otro lado, una mujer quiere una mastectomía profiláctica porque le preocupa desarrollar cáncer de seno más adelante en la vida, la revisión de utilización puede determinar que esto no cumple con las pautas de tratamiento existentes y, por lo tanto, no es apropiado.

En última instancia, una revisión de utilización o UR no determina si un paciente puede o no recibir tratamiento, pero sí determina si ese tratamiento está cubierto por un seguro o si se permitirá o no en un hospital en particular, lo que puede equivaler a la misma cosa. Muchos pacientes no pueden pagar los tratamientos que se consideran no esenciales, y pueden optar por apelar los resultados de la revisión de utilización si consideran que un procedimiento o tratamiento realmente debería estar cubierto.