¿Qué es el seguro de salud HMO?

El seguro de salud HMO es una cobertura de salud ofrecida por una organización de mantenimiento de la salud, o HMO. Este tipo de seguro de salud se considera un subconjunto de servicios médicos prepagos en los que los miembros de la organización pueden obtener servicios médicos de un grupo selecto de médicos y centros de atención médica. La estructura de la mayoría de las opciones de seguro de salud HMO es diferente de otras opciones de seguro médico en que la cobertura solo es válida cuando el miembro utiliza los servicios de médicos e instalaciones que tienen un acuerdo contractual con la organización.

Si bien existe alguna diferencia en la estructura operativa, la mayoría de los planes de seguro de salud HMO requieren que cada miembro seleccione un médico de atención primaria. Este médico funciona como la tubería a través de la cual se deben organizar todos los servicios médicos provistos bajo el plan. Por ejemplo, si un miembro siente la necesidad de ver a un especialista de cualquier tipo, primero debe recibir una referencia del médico de atención primaria antes de que la HMO compense al especialista por los servicios prestados. Fuera de una emergencia médica, el miembro siempre debe consultar al médico de atención primaria antes de buscar cualquier tipo de tratamiento médico cubierto de otro profesional de la salud, incluso si ese profesional también forma parte de la red de HMO.

El objetivo de la atención de HMO en general es proporcionar servicios médicos asequibles y competentes a la mayor cantidad de personas posible. Al mismo tiempo, la estructura del seguro de salud HMO también está diseñada para eliminar tratamientos espurios, pruebas y otros factores que a menudo elevan el costo de la atención médica. Estos dos objetivos principales ayudaron a aumentar el atractivo del seguro de salud HMO en los Estados Unidos durante la década de 1970, lo que llevó a varias compañías a cambiar de opciones de seguro de salud más tradicionales a un plan HMO.

Los proveedores de seguros de salud HMO normalmente funcionan dentro de uno de dos modelos. Con el modelo grupal, la organización contrata a médicos en un área geográfica determinada para proporcionar servicios a los miembros que residen en la región. A los médicos se les paga una tarifa mensual por cada miembro de HMO puesto bajo su cuidado, con la estipulación de que proporcionan un mínimo específico de servicios básicos. Con este modelo de grupo independiente, los médicos aún son libres de aceptar pacientes no asociados con la HMO y que están cubiertos por otros planes de seguro.

También hay un modelo de grupo conocido como el grupo cautivo. En este escenario, la práctica grupal es creada por la HMO con el propósito expreso de atender a pacientes con HMO. Los médicos asociados con la práctica no aceptan pacientes que no son HMO y reciben su compensación en forma de pagos mensuales por cada miembro HMO asignado a su atención.

Además de los dos modelos de grupo, también existe el modelo de personal. Con este enfoque, los médicos se basan en una instalación propiedad y operada por la HMO, y son empleados de tiempo completo de la organización. En lugar del pago mensual basado en el número de pacientes asignados al médico, cada profesional de la salud recibe un salario.

Con los años, el seguro de salud HMO ha sido objeto de controversia. Los defensores de este tipo de cobertura médica señalan que la estructura de la mayoría de las organizaciones HMO ha llevado a una reducción del rendimiento de procedimientos y tratamientos innecesarios en algunos casos. Además, las disposiciones para un examen anual como salvaguarda también se promocionan como una señal del enfoque proactivo que la mayoría de las organizaciones HMO tienen para el bienestar médico de los miembros.

Los detractores de los planes de seguro de salud HMO señalan que muchos planes proporcionan un pago mensual fijo para cada miembro asignado a un médico de atención primaria específico. Si hay muy pocos médicos afiliados a HMO en un lugar determinado, esto puede llevar a que un solo médico de atención primaria se vea inundado con una gran cantidad de pacientes. Como resultado, la cantidad de tiempo que el médico puede pasar con cada paciente puede ser limitada y, por lo tanto, afectar la calidad de la atención médica que se brinda.

Si bien parte del entusiasmo inicial por el seguro de salud HMO se ha enfriado un poco en los Estados Unidos, este enfoque de la atención médica sigue siendo una alternativa viable. Siguen en funcionamiento varias compañías de seguros de salud de la HMO, la mayoría de ellas han refinado el modelo original de la década de 1970 para que algunos de los problemas operativos de años anteriores ya no estén vigentes.