¿Cuál es la diferencia entre una HMO y una PPO?

Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) y una organización de proveedores preferidos (PPO) tienen varias diferencias, como qué médicos pueden ver los pacientes, cuánto cuestan los servicios y cómo se mantienen los registros médicos. La diferencia más significativa entre las dos organizaciones es la opción de seleccionar proveedores de atención médica. Como su nombre lo indica, una organización de proveedores preferidos permite que un paciente seleccione cualquier proveedor de atención médica, dentro o fuera de la red, mientras que una organización de mantenimiento de la salud generalmente requiere que un paciente seleccione un proveedor de atención primaria que pueda derivar a otros especialistas médicos.

Elección del proveedor de atención médica

El PPO ofrece opciones y flexibilidad, pero a menudo es más costoso. Con una PPO, los pacientes pueden ver a cualquier médico que deseen o visitar cualquier hospital que elijan, generalmente dentro de una red preferida de proveedores. No es necesario designar un médico de atención primaria, y generalmente se puede ver a cualquier especialista sin derivación.

Por el contrario, una HMO requiere que los pacientes vean solo a médicos u hospitales en su lista de proveedores, y además, los pacientes deben elegir un médico de atención primaria que dirija la atención y remita a los pacientes a especialistas aprobados. Este tipo de organización ofrece menos opciones y puede hacer que cambiar de médico o buscar una segunda opinión sea más difícil. En general, la HMO no cubrirá, sin aprobación previa, los gastos médicos incurridos al ver a alguien que no tiene contrato con la HMO, pero generalmente tendrá una cobertura definida para la atención médica de emergencia cuando los pacientes viajen fuera del área de cobertura normal.

Existen algunas excepciones: un HMO grande como Kaiser Permanente puede permitir que los pacientes usen hospitales o especialistas que presten un servicio que sus médicos e instalaciones contratados no brindan. A menos que la situación de salud sea una emergencia, la obtención de servicios como estos generalmente implica procesos de aprobación y puede requerir una gran cantidad de papeleo y trámites burocráticos.

Diferencias de costo

Dependiendo de los términos de cobertura de la PPO, un médico u hospital fuera de la lista de proveedores preferidos costará más que los de la red; la organización generalmente pagará un rango del 70 al 80 por ciento de los gastos acumulados, y el paciente pagará el saldo restante de su bolsillo. Las HMO generalmente tienen un costo fijo para cada servicio, lo que facilita la planificación anticipada de los costos médicos. A menudo, la organización pagará un porcentaje establecido de la factura, y una vez que se haya alcanzado un deducible específico, el paciente deberá pagar el saldo restante con su propio dinero.

Registros médicos

Cuando un paciente elige un proveedor de atención primaria con una HMO, los registros médicos se mantienen juntos dentro de la organización. En consecuencia, cuando un paciente es derivado a un proveedor diferente, los registros médicos relacionados generalmente se envían automáticamente a la nueva instalación. Si bien una organización de proveedores preferidos permite a los pacientes elegir proveedores dentro o fuera de la red, no almacena registros médicos en un solo lugar, lo que puede significar que un paciente puede pasar más tiempo tratando de transferir los registros médicos.

Elegir una organización

Con frecuencia, los empleados no tienen la opción de elegir qué seguro pueden obtener, ya que su compañía solo ofrecerá uno u otro. Cuando se les da una opción, generalmente pueden elegir entre el mantenimiento de la salud y las organizaciones de proveedores preferidos. Dependiendo de las necesidades de salud y los niveles de ingresos del paciente, el PPO puede ser una mejor opción, ya que proporciona acceso a un mayor número de proveedores de salud y centros médicos. Es aconsejable determinar la cantidad de médicos e instalaciones de la red que se ofrecen en los planes PPO antes de decidir, ya que algunos planes HMO pueden ser mejores ofertas cuando el HMO contrata con más proveedores que un PPO.