¿Qué es la nota SOAP?
Una nota SOAP es un resumen escrito por un médico u otro profesional de la salud que describe cómo le está yendo a un paciente. El término SOAP es un acrónimo de las palabras subjetivo, objetivo, evaluación y plan; Estas cuatro palabras describen las cuatro secciones que componen la nota. Por lo general, la nota se utiliza para evaluar el progreso que ha realizado un paciente desde la última evaluación. Los médicos u otros profesionales de la salud escriben estas notas diariamente en pacientes en el hospital, y también las escriben para citas de seguimiento para pacientes ambulatorios. La nota SOAP es una parte importante de la historia clínica y también es importante para fines de facturación médica.
La sección subjetiva de la nota SOAP incluye información sobre cómo se siente un paciente. Puede incluir los síntomas que tiene el paciente, así como también cómo estos síntomas han progresado con el tiempo. Para pacientes hospitalizados, esta sección también puede incluir cómo las enfermeras piensan que el paciente está haciendo y si el paciente tuvo algún problema importante en el último día.
La información que se puede medir y observar pertenece a la parte objetiva de la nota SOAP. Esta sección a menudo comienza con un registro de los signos vitales, que incluyen temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca. La parte posterior de la nota incluye los resultados del examen físico realizado por el médico u otro profesional de la salud. A continuación, se incluyen los resultados de pruebas de laboratorio o estudios de imagen.
Se incluye una evaluación y un resumen de la condición del paciente en la parte de evaluación de la nota SOAP. A menudo, esta sección incluye los diferentes diagnósticos que tiene un paciente. Aborda qué tan bien le está yendo al paciente en su régimen de tratamiento. Si el paciente no tiene ningún diagnóstico médico porque aún se está recopilando información, los síntomas que tiene el paciente se analizan en esta sección.
Finalmente, la nota SOAP termina con el plan. Para los pacientes hospitalizados, esto generalmente incluye qué pruebas, estudios, medicamentos u otros tratamientos deben realizarse durante el día siguiente. Además, también puede incluir planes a más largo plazo con respecto a cuándo se puede dar de alta al paciente. Para pacientes ambulatorios, el plan discutirá el régimen de tratamiento que se seguirá hasta la próxima cita. Las secciones de evaluación y plan de la nota a menudo se combinan, y se proporciona un plan inmediatamente después de la evaluación de cierto síntoma o diagnóstico.
La nota SOAP es una parte importante de la historia clínica y se considera un documento legal que resume la interacción entre el paciente y el médico. La nota también se utiliza para fines de facturación médica. Los pacientes más complejos tendrán una nota más larga que aborde más temas, y el reembolso será mayor para estos casos.